گفتار کوتاهی درباره‌ی اعتماد شکسته‌ی پزشک و بیمار در ایران و نوشته‌ی خانم فرزانه طاهری
مژگان قاضی‌راد استادیار بیماری‌های کودکان و نوزادان – دانشگاه جورج واشنگتن
گمان نمی‌کنم هیچ پزشک ایرانی‌ای باشد که مسائل پیرامون مرگ عباس کیارستمی را شنیده و با خود به آنچه در متن جامعه ایرانی و محافل خبری و روزنامه‌ها می‌گذرد فکر نکرده باشد. بارها شده دوستانم از من خواسته‌اند که در‌اين‌باره مطلبی بنویسم و من به دليل مشغله‌ی زیاد و مبهم بودن کل ماجرا از نوشتن سر باز زده‌ام. اما مطلبی که از خانم فرزانه طاهری همسر زنده‌یاد هوشنگ گلشیری در روزنامه «شرق» به تاریخ ششم شهریورماه ١٣٩۵ چاپ شد و تیتری که یک سایت بر روی نوشته‌ی ایشان گذاشت که «چرا پزشکان جزء روشنفکران نیستند؛ مصائب فرزانه طاهری در از دست دادن گلشیری»؛ مرا بر آن داشت که این یادداشت را بنویسم.
من، نویسنده و پزشک، فارغ‌التحصیل از دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران هستم و تخصص کودکان و فوق‌تخصص آی‌سی‌یو نوزادان را از آمریکا گرفته‌ام. در‌حال‌حاضر در دانشگاه جورج واشنگتن در واشنگتن‌دی‌سی آمریکا به‌عنوان استادیار بیماری‌های کودکان و نوزادان مشغول به کارم. به‌عنوان کسی که هم نویسنده است و هم پزشک و در هر دو زمینه‌ی پزشکی و نویسندگی بسیار کوشاست خود را محق می‌دانم که نقطه‌نظراتم را برای جامعه‌ی ایرانی بازگو کنم. ترجیح می‌دهم برای پرهیز از هرگونه خلط مبحث و به میان آمدن احساسات و عواطف، مطلبم را به شکل دسته‌بندی شده و متمایز از هم مطرح کنم.
١. خطای پزشکی
در سال ١٩٩٩ انستیتو پزشکی آمریکا گزارش بسیار مهمی را منتشر کرد با عنوان: «خطا خاصیت انسان است» که در آن به بررسی دقیق و کارشناسانه خطاهای پزشکی را در بیمارستان‌های آمریکا پرداخته و در انتها راهکارهایی عملی برای کم کردن این‌گونه خطاها در سیستم بهداشتی آمریکا توصیه کرده بود. در ابتدای این گزارش، چند مثال از خطاهای هولناک پزشکی را که باعث مرگ بیماران شده است می‌آورد و ذکر می‌کند که در سال ١٩٩٧ براساس نتایج تحقیقی درباره‌ی بیمارستان‌های ایالت یوتا و کلرادو برآورد می‌شود که از ٣٣,۶ ميلیون مورد بستری در بیمارستان‌های آمریکا حدود ۴۴ هزار آمریکایی بر اثر خطای پزشکی جان خود را از دست داده‌اند. نتیجه‌ی تحقیقی دیگر در ایالت نیویورک برآورد بالاتری دارد و رقم مرگ‌ومیر بر اثر خطای پزشکی را ٩٨ هزار نفر در سال می‌داند؛ به‌این‌ترتیب در گزارش انستیتو پزشکی آمریکا مرگ ناشی از خطای پزشکی در سال ١٩٩٧ در رتبه‌ی هشتم و بالاتر از سوانح رانندگی و سرطان پستان قرار می‌گیرد. در این گزارش به خسارت جانی و مالی فراوانی که خطای پزشکی بر پیکر جامعه وارد می‌کند اشاره می‌شود و راه چاره را در برخورد همه‌جانبه و کل‌نگر به مسئله‌ی خطای پزشکی می‌داند؛ البته پرداختن به این گزارش کامل و راهکارهای پیشنهادی این انستیتو از حوصله‌ی این گفتار خارج است، اما راهکارهای مهمی که در گزارش بالا به آن اشاره شده از سیاست‌گذاری در سطوح بالا و از کنگره‌ی آمریکا و ایجاد «آژانس ایمنی بیمار» آغاز می‌شود. در میان این توصیه‌ها بررسی دقیق خطاهای اتفاق‌افتاده، شناخت چگونگی اتفاق‌افتادنشان، ایجاد سیستم اجباری گزارش خطاهای پزشکی برای هرکس که خطا را پیدا می‌کند (از پزشک گرفته تا پرستار و داروساز)، توصیه به آموزش اجباری پزشکان و پرستاران برای شناختن انواع خطاهای پزشکی، توصیه به سازمان دارو و غذای آمریکا به اتخاذ تصمیم‌های سختگیرانه درباره‌ی اعلام و بازبینی عوارض داروها به چشم می‌خورد. نتیجه‌ی اِعمال این راهکارها در سیستم بهداشتی آمریکا به اینجا انجامید که براساس آمارهای حیاتی سال ٢٠١۴ مرکز کنترل بیماری‌های عفونی آمریکا، خطای پزشکی دیگر در بین ١٠ علت اول مرگ‌ومیر آمریکاییان نیز قرار نمی‌گیرد. من برای نمونه به‌عنوان دستیار کودکانی که در سیستم آموزش پزشکی آمریکا تربیت شده، ساعت‌های مشخصی از دوران آموزش دستیاری را – برای شناختن خطاهایی که پزشک یا پرستار می‌تواند مرتکب شود، راه ثبت آن در سیستم گزارش‌دهی (که اجباری است) و راه‌های مقابله با آن – گذرانده‌ام. نتیجه‌ای که می‌خواهم بگیرم این است که همان‌طور که در سوانح رانندگی – که اتفاقاً در ایران یکی از علل بالای مرگ‌ومیر است – خطای راننده را تنها یکی از عوامل ایجاد حادثه می‌دانیم و نامناسب بودنِ زیرساخت‌های راه و ترابری، شرایط بدِ جوی و جاده‌ها، فرسوده بودنِ اتومبیل‌ها و… را مجموعه علل اتفاق افتادن این سوانح می‌دانیم، ساده‌انگاری است که فکر کنیم خطاهای سیستم پزشکیِ ما فقط به دليل تبختر و ندانم‌کاری و پنهان‌کاری پزشکان است. نمی‌توان انگشت اتهام را فقط به سمت پزشک و پرستار گرفته و تا دری به تخته می‌خورد آنها را مقصر صددرصد خطا بدانیم. به نظر می‌رسد این مهم را جز با کل‌نگری و برخورد از سطوح بالای سیاست‌گذاری نمي‌توان حل كرد.
آیا اگر سازوکار درستی برای شناخت خطا و پیشگیری از آن نباشد می‌توان انتظار داشت که دیگر خطا اتفاق نیفتد؟ آیا تنها جریمه کردنِ پزشک، دردی را از بیمار دوا می‌کند؟ یکی از دوستان نویسنده در همین قضایای مرگ زنده‌یاد عباس کیارستمی در کمال ناآگاهی از سیستم پزشکی آمریکا نوشته بود که اینجا – یعنی در آمریکا – تا خطایی اتفاق می‌افتد می‌روند درِ بیمارستان را تخته می‌کنند و پزشک را از کار برکنار. دوست دارم همین‌جا بگویم تا جایی که من می‌دانم در کشور آمریکا هیچ پزشکی به دليل خطای سهوی یا حتی خطایی که ناشی از کم‌دانشی‌اش باشد پروانه‌ی طبابتش را از دست نمی‌دهد. پروانه‌ی طبابت درصورتی‌که پزشک به‌عمد به بیمار آسیب برساند یا قصد بهره‌برداری جنسی از او داشته باشد، باطل می‌شود. بقیه‌ی خطاها در گروه‌های داخل بیمارستان از سوی هیأتی از خود پزشکان و با حضور مشاوران حقوق بیمار بازبینی می‌شود و بسیاری از خطاها پیش از مطرح‌شدن شکایتی از جانب بیمار یا وکیل او بررسی می‌شود. شکایت بیمار و وکیلش و جریمه‌ای که پزشک ممکن است بر اثر خطای پزشکی بپردازد با بازبینی خطای سیستم بهداشتی‌ای که خود پزشکان و بیمارستان دارند، کاملاً متفاوت است. اگر بیمار یا وکیلش از پزشک و کادر درمانی شکایت کند، آن‌وقت سیستم قضائی به میان می‌آید و پزشک یا بیمارستان را براساس رأی دادگاه جریمه می‌کند و برخورد قانونی با پزشک یا بیمارستانی که خطا کرده در آخرین مرحله از حل مشکل قرار می‌گیرد.
٢. آیا ما ایرانیان به‌عنوان بیمار می‌خواهیم از پزشک تمامی اطلاعات مربوط به بیماری را بشنویم؟
مطلبی که بارها این روزها در رسانه‌ها خوانده‌ام این است که پزشکان ایرانی اصولاً عادت ندارند درباره‌ی فرایند بیماری با بیماران صحبت کنند و عموماً بیماران را در ناآگاهی کامل از وضعیت بیمار نگه می‌دارند. من که پزشک فارغ‌التحصیل از سیستم پزشکی ایران هستم با این مشکل کاملاً آشنا هستم و این را نقیصه‌ای بزرگ در آموزش پزشکی ایران می‌بینم. پایین‌تر به این نکته به شکل کامل اشاره خواهم کرد، اما دوست دارم اینجا از همه‌ی ایرانیان بپرسم آیا حاضرند اطلاعات بیمار را بی کم‌وکاست و عین واقعیت از پزشک معالجشان بشنوند؟ اگر سرطانِ شما (یا مادر شما) متاستاز داده و تا شش ماه دیگر زنده نباشید، حاضرید پزشک معالجتان چشم در چشم شما نگاه کند و بگوید شش ماه دیگر خواهید مُرد؟ اگر دختر نوجوان ١٨ساله‌تان را به دلیل دل‌درد و تهوع به اورژانس می‌برید، آیا می‌پذیرید پزشک از اتاق معاینه بیرونتان کند، از دخترتان فقط شرح حال بگیرد و نتیجه‌ی تست حاملگی را فقط با او در میان بگذارد؟ خانم طاهری در گلایه‌هایشان اشاره کردند از زنده‌یاد هوشنگ گلشیری نتیجه‌ی آزمایشات پزشکی‌اش را پنهان می‌کردند و از وجود توده با او حرفی نمی‌زدند. «عکس‌های ریه همیشه همراهم بود، در صندوق عقب ماشین، مبادا ببیند. با خودش هرگز از وجود توده حرفی نزدم». پرسش من این است که چرا؟ چرا آقای گلشیری را در جریان وجود توده نگذاشتند؟ چرا خودشان به جای او برای بدن او تصمیم گرفتند؟ آیا ایشان هم، چون جامعه‌ی پزشکی که توصیف کرده‌اند، آقای گلشیری را کودک و ناتوان از تصمیم‌گیری فرض می‌کردند که به جای ایشان تصمیم می‌گرفتند؟ یا می‌خواستند – مثل بیشتر ما ایرانی‌ها که فکر می‌کنیم اگر بیمار از نتیجه‌ی نامطلوب باخبر شود، روحیه‌اش را از دست می‌دهد و زودتر می‌میرد – مرگ او را به تأخیر بیندازند؟ فکر نمی‌کنید در سیستمی که کسان بیمار از درجریان‌گذاشتن نتیجه نامطلوبِ بیماری با بیمار پرهیز می‌کنند، انتظار از پزشک برای درجریان‌گذاشتن بیمار از جزئیات بیماری عجیب باشد؟ اگر می‌خواهیم و تأکید می‌کنم – باید – پزشک، بیمار را در جریان بگذارد، قبل از همه باید فرهنگ تصمیم‌گیری به جای بیمار را در ایران ریشه‌کن کنیم و برای بیمار این شأن و حرمت و احترام را قائل باشیم که بگذاریم فقط خودش – و بعد کسانی که او اجازه می‌دهد – از چند و چون بیماری‌اش آگاه شوند و تصمیم‌گیری در فرایند درمان را فقط و فقط به خود بیمار- و نه کسان بیمار- واگذار کنیم. (مسلم است که من از شرایطی که بیمار قدرت تصمیم‌گیری ندارد یا بیمار کودک است، صحبت نمی‌کنم).
٣. آیا از سیستم درمانی کشور انتظار معجزه داریم؟
خانم طاهری در ابتدای نوشته‌شان اشاره کرده‌اند که زنده‌یاد گلشیری را برای نمونه‌برداری از برونش‌هایش بستری کردند، اما پزشک معالج نتوانسته در انجام پروسه از توده نمونه‌برداری کند و به نمونه نرسیده است، پس مجبور شده از بافت برونش نمونه بردارد یا شست‌وشوی برونش- آلوئولی انجام دهد. من البته در این نوشتار نمی‌خواهم به جزئیات کار پزشکی اشاره کنم، اما تا آنجایی که خودم می‌دانم و از متخصصان بیماری‌های ریه پرسیده‌ام – حتی امروز در سال ٢٠١۶، در آمریکا که شاید بهترین مراکز فوق تخصصی دنیا را دارد – پزشک نمی‌تواند با برونکوسکوپی به بعضی توده‌های ریوی دست پیدا کند و گاهی مجبور می‌شود به کمک جراح و وسایل تصویربرداری پیشرفته هنگام عمل از توده‌ی ریوی نمونه‌برداری کند. پرسش من این است که آیا ایشان انتظار داشتند در سال ١٣٧٨ و با امکانات محدود پزشکی آن‌موقع، پزشک ایرانی چه کار خارق‌العاده‌ای انجام دهد؟
وقتی که در فرهنگ برخورد با بیماری، بیشترِ ما ایرانیان تا با نسخه‌ی آنتی‌بیوتیک از مطب دکتر خارج نشویم، به تشخیص و درمان پزشک اعتماد نداریم، وقتی می‌رویم از سر کوچه از هر داروخانه‌ای مثل بقالی – بدون نسخه پزشک – برای برونشیت و سینوزیت و سوزش ادرار آنتی‌بیوتیک می‌گیریم و مثل نقل و نبات از آن استفاده می‌کنیم، آیا انتظار داریم عفونت‌های بیمارستانی را پزشکان به سادگی درمان کنند؟ چقدر آسان فراموش می‌شود که در کشورهای توسعه‌یافته آنچه در وهله‌ی اول جلوی بیماری را می‌گیرد، رعایت ساده‌ی بهداشت و استفاده‌ی بجا و محدود از آنتی‌بیوتیک‌هاست. این‌گونه است که باکتری‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک در این جوامع کمتر رشد می‌کنند و عفونت‌های مختلف با داروهای ساده‌تر درمان می‌شود. اما در جامعه‌ای که به دلیل فرهنگ نادرست استفاده‌ی بی‌رویه از آنتی‌بیوتیک، باکتری‌های مقاوم در آن نهادینه شده است، انتظار اینکه پزشک بتواند عفونت بعد از جراحی را – به‌عنوان نمونه عفونت فراگیر بعد از جراحی در مورد شادروان عباس کیارستمی – مهار کند نابجاست. پزشک، شعبده‌باز نیست که از آستینش مرهم درآورد و به درمان بپردازد. درمان بیماری منطقی دارد که با مصرف بی‌رویه و نابجای آنتی‌بیوتیک‌ها و کیفیت پایین بهداشتی مراکز درمانی جور درنمی‌آید. از پزشک نمی‌توان انتظار معجزه داشت وقتی سلاحش به کار نمی‌آید.
۴. آموزش پزشکی
به نظر می‌رسد آنچه باعث رنجش، بدبینی و نفرتِ بخشی از جامعه‌ی ایران از پزشکان ایرانی شده، بیشتر به نحوه‌ی برخورد پزشکان – مخصوصاً پزشکان متخصص – با بیماران و همراهان آنها برمی‌گردد. اگر پای صحبت مردمی که بیمار دارند بنشینیم…
بیشتر از اخلاق متکبرانه‌ی پزشک، اطلاع‌رسانی نادرست از جانب پزشک به بیمار و در یک کلام از ارتباط گفتاری نارسا بین پزشک و بیمار شکایت دارند. در جایگاه پزشکی که در هر دو سیستم آموزش پزشکی ایران و آمریکا پرورش یافته است، قاطعانه می‌گویم در سیستم آموزش پزشکی ایران کمبود آشکاری در آموزش برخورد با بیمار و همراهانش وجود دارد. در همه‌ی سال‌هایی که دانشجوی پزشکی بودم، جز دو، سه واحد مختصر اخلاق پزشکی که همه در اوایل سال‌های دانشجویی می‌گذرانند، آموزش مدونی در نحوه‌ی برخورد با بیمار، چگونگی رساندن اطلاعات به او یا در جریان گذاشتن او در فرایند بیماری ندیدم. آنچه من از نحوه‌ی برخورد با بیمار و همراهش آموختم، همه از سیستم پزشکی آمریکا سرچشمه می‌گیرد.
سازمانی که در آمریکا عهده‌دار آموزش دستیاران است[v] شش شرط اصلی برای احراز صلاحیت پزشک در درمان بیماران تعریف می‌کند که به غیر از داشتن دانش پزشکی و توانایی استفاده از تحقیقات پزشکی در تشخیص و درمان بیماری‌ها، داشتن مهارت‌های ارتباطی با بیماران و داشتن «پروفشنالیسم» یا منش حرفه‌ای پزشکی از جمله آنان است. این شروط فقط قوانینی نیست که در دستورالعمل‌های آموزش پزشک نوشته شده باشد و یک گوشه در دفتری خاک بخورد. بلکه همه‌ی مسئولان تربیتِ دستیار موظف‌اند هر شش‌ماه یک‌بار تا پایان دوره‌ی تخصصی و فوق تخصصی، پزشکانِ در حال تحصیل را از نظر به‌دست‌آوردن این شش شرط بررسی کنند. اگر پزشکی مهارت ایجاد ارتباط سالم و بر پایه‌ی احترام برای درمان و رساندن اطلاعات مربوط به درمان به بیمار را نداشته باشد، نمی‌تواند از دوره‌ی تخصصی خود فارغ‌التحصیل شود. برخورد با بیمار و اطلاع‌رسانی به بیمار به شکل مدون و سیستماتیک به دستیاران پزشکی آمریکا آموزش داده می‌شود و پزشک یاد می‌گیرد که یکی از وظایفش در کنار درمان، اطلاع‌رسانی دقیق به بیمار و ساختن اعتماد متقابل است.
این درست نیست که فکر کنیم اگر پزشکان خارجی مهربانند و برای بیمار همه چیز را توضیح می‌دهند و با او با احترام برخورد می‌کنند، همه‌ی این خصوصیت‌های مثبت از سرشتشان است و بعد بگوییم پزشکان ایرانی این ویژگی‌ها را ندارند. واقعیت این است که ارتباط درست با بیمار و ساختن اعتماد متقابل بین او و پزشک آموختنی است و برعهده‌ی سیستم آموزش پزشکی کشور است که این مهم را در برنامه‌ی آموزشی پزشکان بگنجاند. اگرچه امروزه برای پزشک، درس‌خواندن و از سال‌های جوانی گذشتن شرط لازم آموختن حرفه‌ی پزشکی است، قطعاً شرط کافی نیست و نخواهد بود.
۵. آیا پزشک معالج شما باید روشنفکر باشد؟
اما سخن آخرم به توصیه‌ی خانم فرزانه طاهری به پزشکان برمی‌گردد. ایشان در جایی از رنج‌نامه‌شان به پزشکان توصیه کرده‌اند که اگر اهل رمان و فیلم نیستند، بروند بیشتر بخوانند و ببینند تا بتوانند خودشان را جای دیگران بگذارند. البته این توصیه‌ی خوبی است که می‌شود به همه از هر قشری، کارمند، معلم، راننده، وکیل و وزیر کرد. چه خوب است اگر همه فرصت داشته باشند بیشتر بخوانند و ببیند و یاد بگیرند. اما واقعیت این است که برای کم کردنِ خطاهای پزشکی و داشتن ارتباط درست و سازنده با بیمار لازم نیست پزشک روشنفکر و همه‌چیزدان باشد. این تجربه روشنفکری یا دنیادیدگی نیست که پزشک را برای درمان بیماران توانا می‌کند. پزشک باید در یادگرفتن دانش پزشکی که وقت و سرمایه و جانش را به تمام و کمال از آن خود می‌کند بکوشد، مهارت‌های دستی کارش را یاد بگیرد و برای داشتن ارتباط سالم و سازنده با بیمار آموزش ببیند. آن‌وقت است که می‌تواند وظیفه‌ی سنگین حرفه‌ی سختش را به خوبی انجام دهد و بعد از آن معمولاً دیگر فرصتی برای کارِ دیگر باقی نمی‌ماند. گرچه بسیار پسندیده است که پزشکی از «گوته» بخواند و فیلم «هشت‌ونیم» فدریکو فلینی را ببیند، اما باور کنید آنچه نوزاد شما را نیمه‌های شب، موقع زایمان پرخطر نجات می‌دهد دست پرمهارت پزشکی است که می‌تواند در راه هوایی نوزاد شما در میان خون و مدفوع، لوله هوایی بگذارد. آن لحظه، دانستن جمله‌ای از گوته یا صحنه‌ای از فیلم هشت‌ونیم به کار نوزاد شما نمی‌آید.
منبع: روزنامه شرق